Załącznik nr 1
do Uchwały Nr XXXII/210/2012 Rady Miejskiej w Gołdapi z dnia 28 grudnia 2012 r.
POLA JASNE WYPEŁNIA WŁAŚCICIEL, WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer identyfikatora składającego deklarację (NIP lub Pesel) ………..

Deklaracja o wysokości opłaty za gospodarowanie odpadami komunalnymi

2. Rok

………..	

Podstawa prawna	Ustawa z dnia 13 września 1996 r. o utrzymaniu czystości i porządku w gminach (j.t. Dz. U. z 2012 r. poz. 391 z póź. zm.)	
Składający	Właściciel nieruchomości, współwłaściciel nieruchomości, użytkownik wieczysty, jednostki organizacyjne, osoby posiadające nieruchomości w zarządzie lub użytkowaniu, inne podmioty władające nieruchomością	
Termin składania	W terminie 14 dni od dnia zamieszkania na danej nieruchomości pierwszego mieszkańca lub powstania na danej nieruchomości odpadów komunalnych. W terminie 14 dni od dnia nastąpienia zmiany danych będących podstawą ustalenia wysokości należnej opłaty lub określonej w deklaracji ilości powstających odpadów komunalnych	
Miejsce składania	Burmistrz Gołdapi	
A.	MIEJSCE SKŁADANIA DEKLARACJI	
	3. Burmistrz Gołdapi 
ul. Plac Zwycięstwa 14, 19-500 Gołdap	
B.	OBOWIĄZEK ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	4. Okoliczności powodujące obowiązek złożenia deklaracji (zaznaczyć właściwy kwadrat) 
      ¨ 1. pierwsza deklaracja  ¨ 2. korekta pierwszej deklaracji	
C.	PODMIOT ZOBOWIĄZANY DO ZŁOŻENIA DEKLARACJI	
	5. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat)
¨ 1. właściciel, użytkownik lub posiadacz ¨ 2. współwłaściciel, współużytkownik lub współposiadacz	
D.	DANE PODMIOTU SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ	
D.1	DANE IDENTYFIKACYJNE	
	6. Nazwisko ………..	
	7. Pierwsze imię, drugie imię ………..	
	8. Numer PESEL ………..	

	Pola 9, 10, 11 wypełnia osoba fizyczna w przypadku, gdy numer PESEL nie został nadany	
	9. Data urodzenia 
(dzień- miesiąc-rok)
………..	10. Imię ojca
………..	11. Imię matki
………..	
D.2	ADRES ZAMIESZKANIA	
	12. Kraj
………..	13. Województwo
………..	14. Powiat
………..	
	15. Gmina
………..	16. Ulica
………..	17. Numer domu
………..	18. Nr lokalu
………..	
	19. Miejscowość
………..	20. Kod pocztowy
………..	21. Poczta
………..	
E.	DANE NIERUCHOMOŚCI, NA KTÓREJ POWSTAJĄ ODPADY KOMUNALNE	
E.1	POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
	22. Kraj
………..	23. Województwo
………..	24. Powiat
………..	
	25. Gmina
………..	26. Ulica
………..	27. Numer domu
………..	28. Nr lokalu
………..	
	29. Miejscowość
………..	30. Kod pocztowy
………..	31. Poczta
………..	
E.2	TYTUŁ PRAWNY	
	32. Rodzaj własności
¨ 1. własność 
¨ 2. współwłasność	33. Rodzaj posiadania samoistnego 
¨  1. posiadanie 
¨  2. współposiadanie	
	34. Rodzaj użytkowania 
¨ 1. użytkowanie wieczyste 
¨ 2. współużytkowanie	35. Rodzaj posiadania zależnego 
¨ 1. posiadanie 
¨  2. współposiadanie	

F. WYSOKOŚĆ OPŁATY ZA GOSPODAROWANIE ODPADAMI KOMUNALNYMI
F.1 OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE OPŁAT
36. Oświadczam, że na terenie nieruchomości zamieszkałej, określonej w części E deklaracji zamieszkuje……….. osób (podać ilość mieszkańców)
G.	ŁĄCZNA KWOTA OPŁATY	
	Kwota miesięcznej opłaty (oblicza i wpisuje właściciel)	37. 
……….. zł	
H.	OŚWIADCZENIE I PODPIS SKŁADAJĄCEGO DEKLARACJĘ/OSOBY REPREZENTUJĄCEJ SKŁĄDAJĄCEGO DEKLARACJĘ	
	Oświadczam, że wskazane przeze mnie dane są zgodne ze stanem faktycznym	
	(miejscowość i data)
………..	(czytelny podpis/pieczęć)	

POUCZENIE
Niniejsza deklaracja stanowi podstawę do wystawienia tytułu wykonawczego, zgodnie z przepisami ustawy z dnia 17 czerwca 1966 r. o postępowaniu egzekucyjnym w administracji (Dz. U. z 2005 r. Nr 229, poz. 1954 z póź. zm.)